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CADASTRO

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IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE:
















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PATOLOGIAS:

Qual Doença Degenerativa da Retina você tem?








Qual foi o local do seu diagnóstico?








Você tem plano de saúde?


Há outros afetados na família?





TRATAMENTO:



Você já fez algum tipo de Tratamento?









Gostaria de participar de alguma pesquisa quando houver?


Como ficou sabendo da RETINA BRASIL?


IDENTIFICAÇÃO DO CONTATO:

Caso o contato com a organização seja realizado com outra pessoa que não o paciente, espeficicar os dados abaixo.



















Estas informações serão tratadas com respeito e sigilo, apenas terão como finalidade embasar nossas pesquisas sobre a qualidade de vida. Se desejar maiores esclarecimentos entre em contato conosco, teremos o maior prazer em atendê-lo.









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