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CADASTRO

Quem está preenchendo o cadastro?


IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE:
















Sexo:





ENDEREÇO:


 













IDENTIFICACAO DO CONTATO:

Caso o contato com a organização seja realizado com outra pessoa que não o paciente, espeficicar os dados abaixo.


















PATOLOGIAS:

Qual Doença Degenerativa da Retina você tem?








Qual foi o local do seu diagnóstico?








Você tem plano de saúde?


Há outros afetados na família?





TRATAMENTO:



Você já fez algum tipo de Tratamento?









Gostaria de participar de alguma pesquisa quando houver?


Como ficou sabendo da RETINA BRASIL?


DADOS COMPLEMENTARES :



Agradecemos o preenchimento desta etapa inicial do cadastro da Retina Brasil. Como é de seu conhecimento, nós temos atuado fortemente em ações que visam fomentar políticas públicas para os pacientes com DDR. Seria muito importante para nós que você continuasse a preencher a segunda parte que vem a seguir para que possamos reunir mais informações que visem a melhoria contínua da qualidade de vida dos pacientes.

Estas informações serão tratadas com respeito e sigilo, apenas terão como finalidade embasar nossas pesquisas sobre a qualidade de vida. Se desejar maiores esclarecimentos entre em contato conosco, teremos o maior prazer em atende-lo.


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